Fraktur

I vores problemstilling ser vi på fald og frakturer, derfor havde vi brug for viden omkring frakturer, samt heling heraf og hvilke faktorer, der påvirker dette. I vores case fremgår det, at Gerda har haft gentagende frakturer samt at hun er småtspisende. Derfor syntes vi, at det var interessant at undersøge dette. 

En fraktur er det samme som et knoglebrud, dvs. en tilstand, hvor knoglen udsættes for en større kraft end knoglen kan klare og derfor bliver skadet. De mest almindelige knoglebrud er på håndled, fingre og fødder. Knogler der ofte rammes ved fald eller ulykker, er typisk større knogler, fx i arme, ben, hofter og rygsøjle.

Knoglebrud kan opdeles i 3 kategorier, i forhold til den kraft hvormed skaden er sket;

• Brud opstået ved involvering af høj energi (som fx ved trafikuheld).
• Brud opstået ved involvering af lav energi (som fx mindre kræfter som ved sportsskader)
• Spontane brud (brud som er opstået af sig selv, ved minimal kraftpåvirkning, ofte pga. sygdom i knoglen).

Frakturer behandles oftest med gips eller anden behandling, hvor man giver knoglen stabilitet og ro til at vokse korrekt sammen. Ved andre brud kan det være nødvendigt med en operation for, at få knoglen i den korrekte stilling igen og stabilisere knoglen med metaltråde, skruer eller andet, fx i Gerdas tilfælde hvor hun bliver udstyret med en mini Hoffman. 

Der kan være mange grunde til, at brud opstår. De hyppigste brudtyper er; stressbrud, forskudte og uforskudte brud, åbne brud, spontane brud samt brud hos børn. I de følgende afsnit vil vi ikke komme ind på stressbrud, åbne brud og brud hos børn, da det ikke er relevant i forhold til problemstillingen.

Forskudte og uforskudte brud:

Knoglerne bliver med alderen mindre eftergivelige grundet forandringer i de kollagene fibre, hvilket giver en større risiko for brud ved større eller mindre uheld. Hvis knoglen stadig passer sammen i de to ender efter et brud, kalder man det for et uforskudt brud.

Den manglende elasticitet øger risikoen for brud, hvor knoglerne forskydes og ikke længere passer sammen. Denne form for brud kaldes forskudt brud eller disloceret brud.

Spontane brud:

Spontane brud ses hyppigst hos ældre og skyldes også ændring af strukturen i knoglen, så knoglen ikke kan klare de belastninger, de førhen har kunnet, dette er typisk grundet osteoporose. For mere viden se under Knogler. Brudene opstår ofte som følge af fald, som i situationen med Gerda (Schmidt 2006). 

Komplikationer:

Generelle komplikationer ved frakturer er bl.a.; 

• Risiko for infektion. Tegn på infektion er ømhed, rødme, varme og hævelse. 
• Bandagetryk - sker ved at området under bandagen ikke har pladsen til at hæve op. Hvis der er kommet et skadeligt tryk, vil der opstå smerter under bandagen ved passiv ekstension af fingre eller tæer og der kan være ændringer i sensibiliteten nedenfor bandagen. 
• Refleksdystrofi som også kaldes "kompleks smertetilstand" eller "skulder-hånd-syndrom", ses ofte efter traumer mod hånd eller underarm. Patienten vil opleve hvilesmerter og forværring af smerter ved aktivitet. Derfor undgår patienten mest muligt, at bruge den skadede arm og armen holdes tæt ind til kroppen i en beskyttende stilling. Dette ses også ved Gerda, som besværliggøre rehabiliteringen. 
• Forsinket heling og pseudartrose (falsk led), kan skyldes utilstrækkelig reposition, mangelfuld stabilisering, bløddele mellem frakturenderne, dårlig blodforsyning til knoglerne eller infektion. 
• Nekrose (celledød).
• Muskelatrofi grundet immobilisation, samt afkalkning af knogler.
• Immobilsation som kan medføre hjerte- og lungeproblemer, samt urinvejs infektion (Olesen et al. 2010, s. 115-118). 

Helingsproces og faktorer der spiller ind på dette:

Heling af frakturer kan opdeles i forskellige stadier, som giver en beskrivelse af udviklingen i vævet:

• Hæmatomstadiet:

  

  (Sneppen, Bünger & Hvid 2006, s. 86)

  Når frakturen opstår vil der komme en blødning fra endost og periost. Dette medfører dannelse af et hæmatom omkring frakturen, som kan medføre nekrose.
• Proliferationsstadiet:
  I løbet af de første to døgn, sker der celledeling (proliferation) af de osteogene celler i knoglehinderne, samt dannelse af nye kar, dermed kommer der igen forbindelse mellem de to frakturender. 
• Callus-stadiet:
  Hvis blodforsyningen er god omkring frakturen, differentiere de osteogene celler sig til osteoblaster, så der dannes nye knogletrabekler, som bindes direkte til den eksisterende knogle. I områder med dårligere blodforsyning, vil de osteogene celler differentiere til kondroblaster og kondrocytter (Olesen et al. 2010, s. 112). Kondroblaster danner grundsubstansen kondroitinsulfat og fibre, især kollagene fibre (Nielsen & Bojsen-møller 2014, s. 380). Disse celler danner brusk omkring frakturen. Ved callus-dannelse nedfældes kalk i bruskvævet, som omdannes til knoglevæv og efter ca. 4 uger er det nydannede væv (callus) synligt på røntgenbilleder, som en krave omkring frakturen. 
• Konsolideringsfasen:
  Callus og den nekrotiske knogle vil via aktivitet i osteoklasterne blive nedbrudt samtidig med, at osteoblasterne  danner nyt knoglevæv. Dette vil give knoglen den oprindelige form tilbage. 

Helingen af en fraktur er afhængig af behandling, lokalisation og frakturtype. Helingshastigheden er bl.a. afhængig af god korrektion af frakturstillingen og at frakturen via operation får en stabil samling mellem knogleenderne, hvorved periost og endost er i nær kontakt med hinanden. I disse tilfælde foregår helingen direkte mellem knoglerne og i mindre grad via callus-dannelse (Olesen et al. 2010, s. 112). 

Faktorer der kan spille ind på helingen af knoglen:

Frakturer på rørknogler heler langsomt, dette skyldes lille kontakt mellem frakturfladeren, samt en ringe blodforsyning. Med alderen vil helingen foregå langsommere end hos et barn, hvor en fraktur ofte er helet efter 3-5 uger, mens den hos en voksen typisk først er helet efter 5-6 uger ved en distal radius fraktur (Olesen et al. 2010, s. 112-113)

Det er vigtigt med en god og varieret kost, når kroppen skal hele efter et brud. 

Ernæring er altid et vigtigt aspekt, når man har med en syg person, at gøre og især vigtigt når borgeren har pådraget sig brud. Dette skyldes at kroppen får alle sine byggesten gennem kosten. Proteiner er et vigtigt element i den varierede kost, da rigelig tilførsel af protein mindsker nedbrydning af muskelmassen, ved immobilisering og derigennem undgås nogle komplikationer samt mindskes indlæggelsestiden. Efter indlæggelsen skal den varierede kost gerne fortsætte som en del af dagligdagen, da knoglen endnu ikke er helet. Madvarer som indeholder gode proteiner er fx; kød, mejeriprodukter især ost, fisk, æg og bælgfrugter. 

Ser man vægttab under sygdom, eller i Gerdas tilfælde immobilisation grundet frakturer, vil det ofte være muskelmasse man taber, hvilket vil give større risiko for at falde igen. Hvis ikke kroppen får den fornødne energi gennem kosten, vil kroppen begynde at forbrænde proteiner fra muskelmassen, for at få energi. Derfor er det vigtig med en energirig kost.

Andre faktorer som har betydning for knoglehelingen er sodavand og nikotin.

Sodavand surgør kroppen og indeholder afkalkende fosforsyre, hvilket modvirker at frakturstedet kalker til som det skal. Nikotin reducerer blodforsyningen og nedsætter dermed ilttilførslen samt tilførsel af næringsstoffer til frakturstedet, hvilket sænker helingen. 

Lægemidler som fx midler af NSAID-type (ibuprofen), kan have en ødelæggende effekt på ophelingen af en fraktur og øge risikoen for, at knogleenderne ikke vokser sammen igen (Vagn-Hansen 2011).